Plano de saúde, reembolso e formas de pagamento

O que o plano de saúde costuma cobrir

Os planos de saúde costumam cobrir as cirurgias com finalidade funcional, isto é, que tratam um problema de saúde, quando há indicação médica e o procedimento faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. O Rol é a referência básica de cobertura dos planos regulamentados, contratados a partir de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998.

Nas cirurgias do nariz e da respiração, costumam entrar nesse grupo:

• Septoplastia: correção do desvio de septo que dificulta a respiração.
• Cirurgia dos cornetos: redução dos cornetos aumentados que não melhoram com o tratamento clínico.
• Cirurgia endoscópica da sinusite: indicada quando a sinusite crônica não responde ao tratamento com remédios.
• Adenoidectomia: retirada da adenoide aumentada que obstrui a respiração.
• Parte funcional da rinoplastia: as correções que tratam a obstrução nasal dentro da rinoplastia funcional, como o desvio de septo e os cornetos.

Cirurgias para ronco e a blefaroplastia também podem ser analisadas pelo plano em situações específicas, com exames que comprovem a indicação. Na blefaroplastia, isso costuma acontecer quando o excesso de pele atrapalha a visão, como explica o artigo blefaroplastia pelo plano de saúde.

A cobertura não é automática. A operadora analisa cada pedido e pode exigir relatório médico e exames, como endoscopia nasal e tomografia dos seios da face. Os detalhes da cirurgia de septo estão em septoplastia pelo plano de saúde.

Convênio com o Dr. Pierre Costa

O Dr. Pierre Costa atende convênio em alguns procedimentos funcionais. Quais planos e quais procedimentos entram varia caso a caso: depende da operadora, do contrato e da cirurgia indicada. Por isso, a confirmação é feita no atendimento, com a secretária, pelo WhatsApp (41) 99294-1903.

Para a resposta sair mais rápido, tenha em mãos:

• Plano e contrato: o nome da operadora e o tipo de plano que aparece na carteirinha.
• Cirurgia ou queixa: a cirurgia indicada, se já houver, ou o que incomoda, como a dificuldade para respirar pelo nariz.
• Pedidos e exames: pedido médico, endoscopia nasal ou tomografia, se você já tiver.

Quando o procedimento não entra no convênio, ainda pode haver o caminho do reembolso, explicado a seguir.

O que é particular

A parte estética das cirurgias é particular. A Lei 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória dos planos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos com fins estéticos. Na prática, costumam ser particulares:

• Mudanças no formato do nariz: giba, ponta, largura e proporção, quando não têm relação com a respiração.
• Blefaroplastia estética: retirada de pele e de bolsas quando a visão não é afetada.
• Levantamento das sobrancelhas: quando a finalidade é estética.
• Otoplastia: a correção das orelhas proeminentes em geral é tratada como estética pelas operadoras. Vale consultar o seu plano.

Quando a mesma cirurgia tem parte funcional e parte estética

Quando a mesma cirurgia corrige a respiração e o formato do nariz, a parte funcional pode ser pedida ao plano e a parte estética é particular. É o caso da rinosseptoplastia, em que septo, cornetos e forma do nariz são tratados no mesmo tempo cirúrgico.

A divisão dos custos de hospital, anestesia e honorários depende das regras do plano, do hospital e do que foi indicado. Por isso, essa divisão só é definida depois da consulta, quando o exame mostra o que é funcional e o que é estético. Para entender melhor, veja rinoplastia pelo plano de saúde e septoplastia ou rinoplastia: quando fazer as duas juntas.

Como pedir o reembolso da cirurgia

Alguns planos de saúde reembolsam cirurgias feitas com médico fora da rede. Nesse caso, você paga a cirurgia como particular e pede à operadora a devolução de parte do valor, conforme o contrato. O valor devolvido segue a tabela do plano e pode ser menor do que o valor pago.

O Dr. Pierre Costa fornece os documentos necessários para o pedido: relatório médico, recibos e notas, além do que a sua operadora exigir. Quem decide se reembolsa e quanto devolve é o plano, conforme o contrato. O caminho costuma ser este:

Guarde também os pedidos e laudos dos exames feitos antes da cirurgia, porque algumas operadoras pedem esses papéis junto com o relatório.

Há situações em que as regras da ANS obrigam a operadora a garantir o atendimento fora da rede, como quando ela não oferece médico ou hospital dentro dos prazos máximos de atendimento. Em caso de dúvida, consulte a operadora ou o site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Formas de pagamento

A parte estética, e qualquer parte da cirurgia feita como particular, pode ser parcelada em até 12x. O valor é individual: depende do que será feito, do tempo de cirurgia, do hospital e da equipe anestésica. Por isso, ele é apresentado depois da consulta, com o planejamento definido.

O valor de uma cirurgia costuma reunir:

• Honorários médicos: do cirurgião e da equipe cirúrgica.
• Anestesia: honorários da equipe anestésica.
• Hospital: sala cirúrgica, materiais, medicamentos e internação, quando houver.
• Exames pré-operatórios: exames de sangue e outros pedidos conforme o caso.

As formas de pagamento e as condições do parcelamento são apresentadas junto com o orçamento. O que faz o valor variar está explicado em quanto custa uma rinoplastia em Curitiba e em quanto custa a blefaroplastia em Curitiba.