Septoplastia pelo plano de saúde em Curitiba: como funciona a cobertura

Quem recebe a indicação de septoplastia quase sempre pergunta se o plano cobre. As regras gerais vêm da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da lei dos planos de saúde, a Lei 9.656/1998. O que vale no seu caso, porém, é o que está no seu contrato. Este guia explica o caminho mais comum, da consulta à cirurgia, e o que fazer se algo travar.

O que diz o rol da ANS

A septoplastia faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a lista mínima de cobertura obrigatória dos planos regulamentados. Ela é coberta nos planos com segmentação hospitalar, quando há indicação médica.

Três pontos importam aqui:

• Finalidade funcional: a cobertura é para tratar a obstrução nasal causada pelo desvio. Mudanças estéticas não entram.
• Cornetos também: a cirurgia dos cornetos nasais, muitas vezes feita no mesmo tempo, também consta no rol.
• Lista atualizada: o rol muda de tempos em tempos. A versão vigente pode ser consultada no site da ANS.

Antes de pensar em autorização, vale confirmar se a cirurgia é mesmo indicada. A página de septoplastia explica sintomas, indicação e como é a cirurgia.

Seu tipo de plano faz diferença

O tipo de plano define se a septoplastia entra na cobertura, onde ela pode ser feita e se há custo extra. Confira no contrato ou na carteirinha:

• Plano só ambulatorial: cobre consultas e exames. Em geral, não cobre cirurgias que exigem internação ou anestesia geral em centro cirúrgico hospitalar.
• Plano hospitalar ou referência: cobre internação e as cirurgias do rol, como a septoplastia.
• Rede credenciada: a cobertura direta vale para médicos, hospitais e equipes anestésicas da rede do plano.
• Coparticipação: se o contrato prevê, o beneficiário paga uma parte do procedimento.
• Planos antigos não adaptados: contratos assinados antes de 1999 e não adaptados à lei seguem o que está escrito neles, que pode ser diferente das regras atuais.
• Planos empresariais: as regras de carência e de doença preexistente podem ser diferentes. Vale conferir com o RH ou com a operadora.

O que o plano costuma pedir

Para autorizar, o plano precisa ver que a cirurgia tem indicação funcional documentada. Os itens mais pedidos são:

• Pedido médico: com o nome do procedimento, os códigos usados pelos planos (tabela TUSS) e o CID.
• Relatório médico: sintomas, há quanto tempo existem, impacto no sono e na respiração, tratamentos clínicos já feitos e a resposta a eles.
• Endoscopia nasal: exame que mostra o desvio, os cornetos e a válvula nasal.
• Tomografia dos seios da face: quando o médico vê indicação, por exemplo, para avaliar sinusite associada.
• Exames pré-operatórios: pedidos conforme a idade e a saúde de cada pessoa.

Nem todo plano pede todos os itens. Um relatório claro, que ligue os sintomas ao desvio, costuma evitar idas e vindas. Se você ainda não sabe se os seus sintomas vêm do septo, o artigo sobre sintomas do desvio de septo ajuda a reconhecer os sinais.

Passo a passo da autorização prévia

A autorização prévia é a liberação que o plano dá antes de uma cirurgia eletiva, e a septoplastia quase sempre precisa dela. O caminho mais comum é este:

1. Consulta e exames: o otorrino confirma o desvio e a relação dele com os sintomas.
2. Documentos: o médico emite o pedido e o relatório.
3. Envio ao plano: pelo hospital, pelo consultório ou pelo próprio paciente, conforme a operadora.
4. Análise: o plano pode aprovar, pedir mais documentos ou chamar para perícia. A ANS define prazos máximos para o plano garantir o atendimento, que podem ser consultados no site da agência.
5. Agendamento: com a autorização em mãos, a cirurgia é marcada no hospital, com a equipe anestésica.

Anote o número de protocolo de cada contato com o plano. Ele serve de registro se houver atraso ou negativa.

Carência e doença preexistente

Carência é o tempo entre a contratação e o direito de usar certos serviços, e, para cirurgias eletivas, a Lei 9.656/1998 limita esse prazo a 180 dias. O contrato pode prever prazo menor, nunca maior.

A doença preexistente é outro ponto. Na contratação, o beneficiário preenche uma declaração de saúde. Se declarou que já tinha desvio de septo ou obstrução nasal conhecida, o plano pode aplicar a cobertura parcial temporária. Nesse caso, por até 24 meses, cirurgias ligadas a essa condição ficam sem cobertura. Depois desse prazo, a cobertura passa a valer normalmente.

Omitir uma doença que a pessoa sabia ter pode gerar questionamento do plano depois. Se você mudou de plano, verifique se houve portabilidade de carências, que permite aproveitar o tempo já cumprido no plano anterior.

Septoplastia junto com rinoplastia

Quando a septoplastia é feita junto com uma mudança estética, o plano pode cobrir a parte funcional, e a parte estética é particular. Essa combinação se chama rinosseptoplastia e é comum, porque muitas pessoas têm desvio de septo e também algo que as incomoda na aparência.

A forma de separar o que é coberto do que é particular varia conforme o plano e o hospital. Antes da cirurgia, peça por escrito:

• O que foi autorizado: quais procedimentos e códigos.
• O que será particular: honorários da parte estética e custos ligados a ela.
• Como ficam hospital e anestesia: cobertos, particulares ou divididos.

A diferença entre as cirurgias está no artigo septoplastia ou rinoplastia, e a cobertura da parte estética, em rinoplastia pelo plano de saúde.

Reembolso quando o médico não é da rede

O reembolso só existe quando o contrato prevê livre escolha de prestadores, e o valor devolvido segue a tabela do plano, não o valor pago. Por isso, ele pode cobrir só uma parte do custo. Em geral, o processo pede:

• Nota fiscal ou recibo: com nome e CPF do paciente e dados do médico.
• Pedido e relatório médico: com CID e códigos do procedimento.
• Descrição da cirurgia: emitida depois do procedimento.
• Laudos dos exames: que justificam a indicação.

Antes da cirurgia, peça ao plano uma prévia de reembolso com os códigos do procedimento. Muitas operadoras informam quanto devolveriam. Confira também o prazo para pedir o reembolso, que está no contrato.

Em alguns arranjos, o hospital e a anestesia entram pela rede do plano, e só os honorários do cirurgião são pagos à parte e pedidos como reembolso. Se isso é possível depende do plano e do hospital.

Se o plano negar

Se o plano negar a cirurgia, peça a negativa por escrito, com o motivo, e veja se ele é de contrato, de documentação ou de indicação. A partir daí:

• Motivo de contrato: carência, cobertura parcial temporária ou plano só ambulatorial. Confira as datas e o que diz o contrato.
• Falta de documentos: complemente o relatório e os exames e envie de novo.
• Divergência sobre a indicação: a ANS prevê uma junta médica para desempatar quando o plano discorda do médico que acompanha o paciente.
• Sem solução: registre a reclamação na ouvidoria da operadora e, depois, na ANS, pelos canais do site da ANS.

Como funciona com o Dr. Pierre Costa

O Dr. Pierre Costa atende convênio em alguns procedimentos funcionais. Se a septoplastia entra no convênio do seu plano varia caso a caso, e a confirmação é feita no atendimento, com a secretária, pelo WhatsApp (41) 99294-1903. Quando a cirurgia é feita como particular e o plano prevê reembolso, o Dr. Pierre fornece os documentos para o pedido, como relatório médico, recibos e notas. Quem decide o reembolso é o plano, conforme o contrato.

Na consulta, o Dr. Pierre Costa, otorrinolaringologista (CRM-PR 27071, RQE 17336), avalia a respiração e a forma do nariz e explica se a indicação é de septoplastia, de cirurgia de cornetos ou de rinosseptoplastia. As cirurgias são feitas em ambiente hospitalar, com equipe anestésica. Para a parte particular, há parcelamento em até 12x.

As informações do consultório sobre convênio e reembolso ficam na página de plano de saúde e reembolso. Para entender indicação, cirurgia e recuperação, veja a página de septoplastia em Curitiba, com atendimento na NUE Wellness Clinic, no Ecoville.